Planos de saúde: nova norma estabelece que paciente pague até 40% do valor dos atendimentos

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capa_28062018130920A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou nesta quinta-feira (28) novas regras para a cobrança de coparticipação e de franquia em planos de saúde. Segundo a resolução normativa nº 433, os pacientes deverão pagar até 40% no caso de haver cobrança de coparticipação em cima do valor de cada procedimento realizado. As novas regras entrarão em vigor em 180 dias e valem somente para novos contratos.

Veja as modalidades de planos:

  • Plano regular: o consumidor paga uma mensalidade fixa, sem precisar arcar com cobranças extras.
  • Com coparticipação: o consumidor paga uma parte do procedimento à operadora, cujo percentual não poderá ultrapassar 40% do valor.
  • Com franquia: o consumidor tem de arcar com um valor de franquia além da mensalidade se precisar fazer exames ou consultas que não estão previstos no contrato.

 

A norma estabelece ainda que o valor máximo a ser pago pela coparticipação ou franquia não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual).

Por exemplo, se o beneficiário paga R$ 100 de mensalidade, o limite mensal da coparticipação ou franquia não pode ultrapassar R$ 100. Com isso, o beneficiário irá pagar naquele mês o máximo de R$ 200. No caso do limite anual, o valor da coparticipação ou da franquia seria de R$ 1.200. É proibida a utilização da coparticipação ou franquia diferenciada por doença ou patologia.

No entanto, esse limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos de saúde empresariais que prevejam esse aumento por meio de acordos ou convenções coletivas de trabalho. Assim, os limites mensais e anuais da coparticipação e franquia passariam para R$ 150 e R$ 1.500, respectivamente.

Caso seja ultrapassado o limite estabelecido, os custos de utilização do plano de saúde passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte.

No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado um valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade.

As novas regras também preveem isenção de cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde, entre eles consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos. Atualmente, os mecanismos incidem em qualquer procedimento. Veja abaixo:

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Procedimentos isentos de cobrança de coparticipação e franquia (Foto: Reprodução/ANS)

De acordo com a ANS, em 10 anos, a fatia de participação no mercado de planos de saúde com coparticipação e franquia subiu de 22% para 52%, ou seja, mais da metade dos cerca de 48 milhões de beneficiários.

As regras referentes à coparticipação e franquia estão previstas em uma resolução do Conselho de Saúde Suplementar de 1998 e não previam claramente as condições, os critérios e os limites para aplicação.

Outra novidade é a possibilidade de as operadoras de planos de saúde oferecerem descontos, bônus ou outras vantagens para quem mantiver bons hábitos de saúde. O objetivo, segundo a nova norma, é incentivar a utilização consciente dos procedimentos cobertos pelos planos. No entanto, isso não pode inibir a utilização dos serviços de saúde.

A expectativa é de que a medida incentive a adesão de beneficiários a iniciativas como programas de promoção da saúde e prevenção de doenças mantidos pelas operadoras.

Duas modalidades de franquia

 

Nos planos de saúde com franquia, o consumidor paga uma mensalidade que tende a ser mais barata que a dos outros planos e tem direito a alguns procedimentos básicos. Se ainda precisar de outras consultas, exames ou cirurgias, tem de pagar do próprio bolso até o valor da franquia que está previsto em contrato. Depois que ele usar toda a franquia, o plano de saúde é que tem de arcar com os gastos.

De acordo com as novas normas, haverá duas modalidades de franquias:

  • Franquia dedutível acumulada, na qual a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas, no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia.
  • Franquia limitada por acesso, na qual a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de serviço de saúde fora da rede da operadora.

 

O reajuste dos valores da franquia não poderá ser aplicado em periodicidade inferior a 12 meses.

Para o valor da franquia, serão contabilizados todos os procedimentos realizados pelo beneficiário, incluindo os atendimentos realizados fora da rede, caso estejam previstos em contrato.

Os procedimentos realizados por meio da opção da livre escolha de prestadores de serviço de saúde serão contabilizados conforme valores previstos em contrato e desde que comunicados à operadora.

G1

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